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EL ASMA Y EL BUCEO

El gran auge que el buceo autónomo recreativo esta experimentando en todo el mundo, y particularmente en nuestro país, unido a los grandes avances tanto en materiales como en técnicas de enseñanza y a la posibilidad de descubrir todo un mundo nuevo que está al alcance de nuestras manos y que antes nos estaba casi vedado, está haciendo que personas de toda condición física puedan practicarlo sin temor y con un riesgo controlado, que como en otras actividades al aire libre es inherente. También nos encontramos que personas que por enfermedad o condición física pertenecen a grupos de riesgo, estos grupos están compuestos por personas que padecen, o han padecido enfermedades tales como el asma, la diabetes, etc.

Con la legislación actual en España sobre normas de seguridad en las actividades subacuáticas, todo buceador sea profesional o deportivo-recreativo está obligado a tener al día, además de la correspondiente certificación, un certificado médico en el que le certifiquen que está apto para la práctica de dicha actividad; y es aquí donde encontramos las grandes divergencias reales que existen en la actualidad con respecto a estos grupos de personas. En la teoría tener asma o antecedentes de asma implica la imposibilidad de obtener dicho certificado, dado que la misma es una de las enfermedades puestas como excluyentes, la realidad es que conozco personas "asmáticas" que bucean a costa de callarse sus antecedentes médicos en dicha enfermedad.

Ante esta dispar realidad, por un lado la vertiente legislativa y por otro la verdadera, se me ocurrió comenzar a buscar información sobre el tema. En España la información que existe es: "El asma es una enfermedad que contraindica la practica del buceo por favorecer la susceptibilidad a la sobrepresión pulmonar"; sin más aclaración. Ante este desolador panorama se me ocurrió buscar bibliografía en otros países, mucho más avanzados en el tema del buceo recreativo que el nuestro, como es Estados Unidos. Aquí me encontré que existen multitud de artículos y temas relacionados, encontrándome uno escrito por el Dr. LAWRENCE MARTIN, H.D. en 1.997 que no tiene desperdicio, y que paso a traducir literalmente en casi toda su totalidad, esperando que les sirva de ayuda a esas personas con antecedentes de asma que están buceando "de tapadillo", y a aquellas otras que están deseando hacerlo. Este artículo en toda su totalidad y en Inglés lo podéis encontrar en:

http://www.mtsinai.org/pulmonary/books/asthma.htm. El artículo en cuestión se titula:

¿DEBERÍAN LOS ASMÁTICOS NO BUCEAR?

El asma es probablemente la condición médica más controvertida que afecta a los buceadores recreativos. Aproximadamente entre un 10% y un 15% de los niños tienen algún historial de dificultad respiratoria, y entre un 5% y un 8% de estos al llegar a adultos son diagnosticados como "asmáticos". Como añadido a estas estadísticas están varios millones de buceadores autónomos certificados, con varios cientos de miles certificaciones más cada año, y no sorprende que muchas personas que podrían ser buceadores tengan algún historial de asma.

El asma es una enfermedad de las vías aéreas. Los pacientes propensos al asma pueden desarrollar ataques intermitentes de tos, dificultad respiratoria, tirantez pectoral, y/o interrupción respiratoria. Estos síntomas son consecuencia del estrechamiento de los bronquios pulmonares. La principal causa de este estrechamiento es un exceso de mucosidad en las vías aéreas. Como los síntomas aparecen periódicamente y, a menudo, son impredecibles, no existe forma de saber cuando alguien con un historial asmático puede tener un "ataque de asma".

Los buceadores autónomos respiran aire comprimido bajo el agua, por ello no pueden tener obstrucciones al flujo del aire en función de ecualizar las presiones. Desiguales presiones en espacios aéreos son las causantes de todos los barotraumas, incluyendo el placaje sinusal y de oídos, y la sobreexpansión pulmonar. Dado que los asmáticos pueden desarrollar obstrucciones al flujo del aire en sus pulmones en cualquier momento, la pregunta de cuando, o si, los asmáticos pueden bucear de una forma segura es problemática. Por razones que discutiremos, existen muchas opiniones y ninguna uniformidad. Las citas de la siguiente tabla, tomadas de la literatura médica, reflejan esta diferencia de criterios. Observar que las recomendaciones varían desde "nunca", "no con una historia de asma en los últimos cinco años", a "no bucear en los dos días siguientes a dificultades respiratorias".

Algunas de las recomendaciones y opiniones de la literatura médica sobre el asma y el buceo autónomo:

  • "Un historial de asma bronquial es descalificante si ha tenido cualquier ataque en los dos últimos años, si es necesaria medicación para controlarla, o si el broncoespasmo ha sido asociado a esfuerzo o inhalación de aire frío" (Strause 1979)
  • "Nunca"..."Una vez asmático, siempre será asmático" (Lineweaver 1982) "Contraindicaciones absolutas: ataques de asma en los dos últimos años. Necesidad de medicación para prevenir o tratar episodios de disnea. Asma inducida por esfuerzo o frío" (Hickey 1984)
  • "A cualquier paciente con asma bronquial activa le deberá ser estrictamente prohibido bucear. Cualquier paciente con un historial de asma infantil, síntomas que sugieran asma en el último año, sospechas de asma inducida por aire frío o ejercicio, deberá ser remitido a un especialista en medicina pulmonar para examen" (Davis 1986)
  • "...una recomendación conservadora es que cualquier asmático con abscesos frecuentes o necesidad continua de medicación para el control de síntomas, deberá abstenerse de bucear. Inversamente, un adulto que tiene el asma "en retroceso", o ha sido sintomático alguna vez ... con un funcionamiento pulmonar normal, puede participar en buceo autónomo recreativo. En todos los casos al buceador se le explicará el riesgo potencial" (Maritn 1992)
  • "Los buceadores que usen broncodilatadores serán descalificados. El broncodilatador por si mismo incrementa el riesgo de arritmias" (Millington 1988)
  • "A los medio-asmáticos, bien controlados, durante las remisiones, les será permitido bucear, pero serán advertidos de los riesgos de ascensos rápidos" (Denison 1988)
  • "Todos los individuos con asma activa serán advertidos de no bucear. Cualquier individuo que aparente tener en retroceso su asma, y no ha tenido broncoespasmos, dificultad respiratoria, o tirantez pectoral y no ha usado ningún broncodilatador recientemente puede ser un candidato a buceador" (Neuman 1990)
  • "Nunca" ... "El asma infantil nunca marcha y continúa siendo un peligro para el buceo, incluso si de adulto aparentemente se detiene y se vuelve asintomática" ( Greer 1990)
  • " Si la persona ha tenido alguna vez broncoespasmos asociados con ejercicio o inhalación de aire frío, tiene contraindicado bucear" (Harrison 1991)
  • "En principio bucear esta absolutamente contraindicado en aquellos con lesiones de bloqueo pulmonar o asma bronquial" (Melamud 1992)
  • "Los buceadores con un anterior historial asmático y síntomas asmáticos en los últimos cinco años deberán ser advertidos de no bucear" (Jenkins 1993)
  • "La recomendación de que un paciente no bucee deberá ser determinada por su historia y la severidad del suceso" (Neuman 1994)

¿PORQUE EXISTE TAN AMPLIA VARIACIÓN DE OPINIONES SOBRE "ASMA Y BUCEO?

Hay tres explicaciones básicamente, las cuales resumimos a continuación y discutimos posteriormente en amplitud:

  1. El asma es una condición con amplia variación tanto de frecuencia como de severidad de síntomas, tales como dificultad respiratoria y congestión pectoral; cuando el término "asma se usa sin una precisa definición o descripción, puede significar diferentes cosas en personas distintas.
  2. Pese a las teóricas objeciones de salud por las cuales los asmáticos no debieran bucear, no hay evidencias sólidas de que los buceadores autónomos asmáticos tengan un incremento del índice de siniestrabilidad.
  3. Existen diferencias de opinión entre los médicos y profesionales de buceo sobre el riesgo que coge el personal.

1.- El asma es una enfermedad con un amplio rango de frecuencia e importancia de síntomas

Algunos autores han recomendado que nadie "con asma" practique buceo autónomo. Sin embargo, tan amplia prohibición está en el filo de la realidad, ya que incluye un gran grupo de gente con un historial de asma que, de hecho, bucea con frecuencia y sin ningún problema.

Por otro lado, cualquier asmático con una constante dificultad respiratoria y tos debería, obviamente, no bucear. De esta forma ¿donde está la línea que separa un historial remoto de asma y una enfermedad activa?. Parece ser que la mayoría de los expertos dibujan la línea sobre un punto arbitrario, normalmente indicado por los síntomas del paciente y la necesidad de medicación (ver el cuadro anterior). Sin embargo, ninguno de los principios de decisión para no bucear está establecido sobre algún estudio del que sea conocedor; son todo "buenas suposiciones" que se recomiendan. Si existe una línea dibujada en algún lado, y creo que la hay, debería estar más basada en evaluaciones individuales, que en cosas tan arbitrarias como "5 años" o "2 años" sin síntomas (En contraste con muchas de las primeras recomendaciones, en la actualidad se está incrementando el reconocimiento de la importancia de una mente abierta y un asesoramiento individual; ver Neuman, et. al., 1994).

Para demostrar la variabilidad del término "asma", he construido 10 diferentes escenarios (ver recuadro siguiente) de un hipotético hombre de 30 años con algún historial de asma. Cada escenario está establecido en función de la severidad del asma, desde 1 (menor) al 10 (mayor). En cada caso la persona podría, legítimamente, señalar "si" en un cuestionario de buceo autonomo que le pregunte si alguna vez tuvo asma. Si el cuestionario es para un curso de certificación, una respuesta afirmativa en cada caso puede dar lugar al requerimiento de que el candidato obtenga un certificado médico.

El consenso entre especialistas en medicina subacuática podría probablemente decir "si" a los escenarios 1-3 (puede bucear), y un claro "no" a los escenarios 8-10 (no puede bucear). Los casos del 4 al 7 son problemáticos; probablemente la mayoría de los especialistas en medicina subacuática que dirían "no" podría incrementarse a medida que avanzamos del 4 al 7. El punto es lo que consideramos asma. A mayor nivel de asma, en términos de necesidad de medicación, síntomas, o grado de obstrucción al flujo del aire, mayor riesgo al bucear (al menos el médico lo percibe de esta forma). Esta regla sobre el buceo puede no ser adecuada para todos los asmáticos, excepto para aquellos que no-piensen que si no buceas nunca tendrás un accidente de buceo. Últimamente la línea para bucear/no bucear debería estar basada en una minuciosa evaluación individual, y no en cualquier criterio arbitrario no probado.

10 ESCENARIOS PARA UNA PERSONA DE 30 AÑOS CON UN "HISTORIAL ASMÁTICO". VARIANDO DEL MENOR (1) AL MÁS IMPORTANTE (2)

1.     Tuvo asma de crío, desapareciendo a la edad de 12 años, sin síntomas ni problemas. Sin síntomas cuando se ejercita.

2.     Tuvo asma de crío. Sin problemas excepto muy raramente, con fuerte ejercicio, tal como correr con tiempo frío, la última vez que el paciente ha notado una ligera tos y brevedad respiratoria fue hace 5 años. Los síntomas desaparecieron siempre sin tratamiento.

3.     No tuvo asma de crío. Hace 7 años el paciente tuvo que usar un inhalador para el asma. Ocasionalmente siente "congestión pectoral" con frío, pero desaparece siempre sin tratamiento específico. El último tratamiento para el asma fue hace 7 años.

4.     No tuvo asma de crío. Alrededor de una vez al año, con un resfriado, el paciente tiene una ligera dificultad respiratoria. Usa un inhalador para el asma un día al menos, y siempre consigue una mejoría. Se ejercita regularmente sin dificultad.

5.     No tuvo asma de crío. Alrededor de una vez al año tiene medio ataque, y toma medicación unos pocos días, incluyendo pastillas e inhalador. Entre ataques se siente bien.

6.     Tuvo asma de crío. Disminuyó a los 10 años, y después a los 25 volvió a aparecer. Ahora lleva un inhalador para el asma y lo usa aproximadamente una vez al mes, al menos. En los últimos 5 años ha tenido fuertes ataques de asma, que requirieron medicación con esteroides.

7.     No tuvo asma hasta los 22 años. Ahora usa inhalador para el asma regularmente, pero se siente bien controlado excepto en recaídas ocasionales. La función pulmonar es normal cuando es examinado entre ataques.

8.     Usa pastillas Prednisone® y un inhalador para controlar los síntomas del asma. El doctor le ajusta las dosis de prednisone®, algunas veces tan bajas como 5 mg al día y otras alto como 40 mg al día. La función pulmonar es casi normal cuando es examinado entre ataques.

9.     Ha sido hospitalizado aproximadamente una vez al año en los últimos 5 años por importantes ataques de asma. Tuvo máquina respiratoria (nebulizador) en casa para la inhalación de broncodilatador, el cual necesita regularmente. La función pulmonar muestra una modesta disfunción cuando es examinado entre ataques.

10. Hospitalizado varias veces al año por asma. La función pulmonar nunca es normal cuando es examinado.

2. - Los bloqueos aéreos pueden llevar a una fatal embolia de aire, aunque muchos asmáticos bucean y sin evidencias de un mayor índice de siniestrabilidad

El principal asunto teórico es un incremento del riesgo de sobreexpansión pulmonar. Esto puede ocurrir si una zona de los pulmones bloquea el aire bajo el agua. En teoría, las mucosas de las vías aéreas pueden permitir pasar el aire, mientras el buceador desciende, para luego retenerlo mientras el buceador asciende. En el ascenso el aire retenido se expandirá, rompiendo los pulmones, dejando pasar burbujas al torrente circulatorio. El resultado puede ser un ataque fatal. Otros problemas relacionados con el asma, que pueden dar lugar a ahogamiento, incluyen:

* La posibilidad del aumento del asma por ejercicio físico, inhalación de hipertónico salino (agua salada), o de respirar aire comprimido y seco (Edmunds 1991).

* Un incremento de la fatiga respiratoria debida al aumento de la densidad del aire a profundidad.

* Incremento del riesgo de perturbaciones del ritmo cardiaco en personas que usan broncodilatadores (Millington 1988).

* Potencialmente las drogas (medicinas) broncodilatadoras causan una dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares. Estos vasos sanguíneos normalmente atrapan burbujas venosas, pudiendo entrar en la circulación arterial. Las drogas que inducen la dilatación pueden permitir a las burbujas venosas entrar en la circulación arterial ocasionando una embolia (Edmunds 1992, Jenkins 1993)

* Incremento del riesgo de los compañeros de buceo si el asmático tiene problemas. Pese a todas estas objeciones teóricas, muchos asmáticos bucean y sin contratiempos. La información en este tema está basada en inspecciones de buceadores en activo y recopilación de datos de accidentes.

Esta información aparece en trozos y artículos de la literatura médica, en el reportaje anual de accidentes en "Divers Alert Network's", y en investigaciones de buceadores asmáticos (ver el siguiente recuadro). No existen estadísticas válidas, estudios publicados que respondan definitivamente a la pregunta del título de este artículo. Lo que sigue es un resumen de datos e información relacionada con el tema.

De 10.422 buceadores que respondieron a una investigación en Skin Diver, 870 (8'3%) contestaron si a la pregunta "¿Has tenido asma alguna vez?": 343 (3'3%) indicaron que "normalmente tienen asma"; 276 (2'6%) respondieron que bucean con asma (Bove 1992). No fue reportado los accidentes de buceo experimentados entre los asmáticos.

De los que respondieron a un cuestionario en Alert Diver, la revista bimensual de DAN, 88'7% (243 buceadores) indicaron tomar alguna medicación para el asma, y el 55'8% tomo medicación justo antes de la inmersión (Corson 1992). De este grupo, 73 (26'4%) tuvieron un historial hospitalario de asma. Un total de 56.334 inmersiones fueron reportadas por los 279 individuos. Once casos de enfermedad descompresiva fueron reportados en 8 individuos, o lo que es lo mismo una cada 5.100 inmersiones, lo que "excede" el riesgo estimado para la totalidad de buceadores recreativos con un factor del 4'16. Los autores concluyeron que el riesgo de enfermedad descompresiva es más elevado en los asmáticos investigados que en la totalidad de los buceadores recreativos en general (Corson 1992).

Datos relacionados con el asma y el buceo

Investigaciones sobre buceadores asmáticos:

  • British survey (Farrel 1990)
  • Survey of Skin Diver readers (Bove 1992)
  • DAN survey of Alert Diver readers (Corson 1992)

Examen de estadísticas de accidentabilidad/morbilidad:

  • DAN retrospective review (Corson 1991)
  • DAN 1994 Accident report (DAN 1994)
  • University of Rhode Island Accident statistics (McAniff 1991)
  • Review of Accidents from early 1980s (Neuman 1987)
  • L.A. County Coroner's Cases 1985-1990 (Schanker 1991)
  • Australia/New Zealand Experience (Edmunds 1991, Edmunds 1992)

De acuerdo, existen problemas con los lectores encuestados:

  • Las encuestas incluyen presumiblemente solo a asmáticos que continúan buceando y mantienen suficiente interés para leer revistas de buceo, como resultado, pueden no representar la totalidad de los problemas relacionados con el buceo al no contar con los asmáticos que han abandonado el buceo (Watt 1990). Sin embargo, también es cierto que muchos asmáticos eligen no admitirlo para bucear (Lin 1987), así al no contar con todos los buceadores autónomos asmáticos las investigaciones pueden "sobre-representar" los problemas relacionados con el asma.
  • Los datos de las investigaciones no permiten la comparación de los buceadores autónomos con y sin accidentes con la severidad del asma, nivel de control con medicación, y razones para cualquier medicación antes de la inmersión (prevención/tratamiento de síntomas).
  • Las investigaciones no revelan el carácter de las inmersiones, por ejemplo, profundidades alcanzadas, casos de ascensos rápidos o incontrolados, y condiciones del agua.

Una revisión retrospectiva que valora el riesgo el asma en la embolia de gas arterial y en la enfermedad descompresiva tipo II (daños neurológicos por burbujas de gas) fue realizada por DAN según estadísticas de los años 1987-1990 (Corson 1991).

Cincuenta y cuatro de los 1.213 buceadores reportados por DAN con embolia de gas arterial o enfermedad descompresiva tipo II tenían un historial asmático, de los cuales 25 eran asmáticos activos (definidos como haber tenido un ataque de asma en el último año o por tomar terapia broncodilatadora). Para realizar un control entre los buceadores, fueron enviados 1.000 cuestionarios al azar a un selecto grupo de miembros de DAN, de los cuales 696 fueron devueltos; 37 buceadores controlados admitieron un historial asmático, de los cuales 13 eran asmáticos activos. No hubo un incremento significante de riesgo de enfermedad descompresiva tipo II en los asmáticos. Los datos de embolia de aire fueron aproximadamente el doble de riesgo para los asmáticos, pero no alcanzaron una estadística significante (Corson 1991).

El informe de accidentes de 1.994 de DAN confirmó 465 casos de enfermedad descompresiva (incluyendo la embolia de aire) entre los buceadores norteamericanos durante 1.992 (DAN 1994). De este grupo, hubo un historial de asma activa en 8 casos y de asma en el pasado en 20, representando un 1'7% y un 4'3% del total, respectivamente. Excepto el comentario que "dos individuos estuvieron usando inhaladores para el asma" no es dada ninguna información sobre la severidad de la enfermedad descompresiva o la influencia del asma, específicamente, en cualquier accidente. (DAN 1994).

Las muertes en buceo autónomo relacionadas con el asma son infrecuentes. En las décadas de los 70 y 80 el Centro de Datos de Accidentes Subacuáticos Nacionales de la Universidad de Rhode Island recogió estadísticas de accidentes mortales de buceadores en USA. El asma no fue anotada como causa de la muerte en ninguna de las 1.183 autopsias realizadas en este periodo (McAniff 1991): Un examen de informes de muertes de buceo de principios de los años 80 encontró, siempre se mencionó el asma, hubo tantos casos de muerte sin explicación de las circunstancias como predecibles, donde estaban presentes la falta de aire en el fondo y/o ascensos incontrolados (Newman 1987).

Un examen de 18 fatalidades consecutivas de buceo en "Los Angeles Coner's Office" entre 1.985 y 1.990 encontró "aparente embolia de aire y barotrauma pulmonar" en cuatro pacientes; en ninguno se relacionó el asma con la muerte (Schanker 1991).

Fue publicado un informe de la autopsia de una asmática que murió practicando buceo autónomo. Era obesa, tenia 40 años, con historial asmático en los últimos cuatro años; una visita a urgencias por asma tres meses antes de su muerte; usando un inhalador para el asma ocho veces al día; con dificultad respiratoria el día de su muerte. La autopsia confirmó embolia de gas arterial y bronquitis asmática (Marraccini 1.986)(apuntar que la difunta había negado problemas respiratorios en su solicitud escrita al centro de buceo).

DAN guarda también datos de todas las muertes en buceo recreativo entre los residentes en Norteamérica. Noventa y seis fatalidades en buceo autónomo recreativo fueron reportadas en 1.992 (DAN 1.994). Los analisis de DAN encontraron que "la enfermedad cardiovascular es una importante causa inmediata de muerte ... la diabetes y el asma bronquial no aparecen como importantes en esta relación".

En contraste con las experiencias Inglesas y Americanas, se encontró que el asma fue un factor que contribuyó en el 8% de 124 muertes en buceo autónomo en Australia y Nueva Zelanda (Edmunds 1991, 1992). La mayoría de estas muertes fueron asmáticos clínicamente ligeros, quienes por otro lado eran jóvenes con buena forma física. En un número de casos el buceador volvía a usar el spray broncodilatador, en otros, había sido usada medicación antes de la inmersión. Edmunds ha proporcionado el historial de casos de asmáticos que han muerto durante o justo después de una inmersión con equipo autónomo (Edmunds 1991,1992).

o puedo explicar la diferencia entre los datos de casos de mortalidad entre Australia/Nueva Zelanda y el resto del mundo. Ciertamente en Inglaterra y Norte América éstos no presentan evidencias concluyentes de un incremento de accidentes o del ratio de mortalidad entre los asmáticos que bucean. Esto no significa que el buceo pueda considerarse "seguro" para los asmáticos; quién interprete los datos de esta manera sería estúpido. Solo significa que la información disponible no confirma un incremento estadístico importante de accidentes entre los buceadores que admiten tener asma. Como con la diabetes, es bastante posible que los asmáticos que pudieran tener problemas en buceo autónomo (por las razones teóricas enumeradas) han "escogido" ellos mismos sacarse de la actividad, por una razón u otra.

3. - Las diferencias de opinión pueden estar basadas en diferentes filosofías personales

Esta es la tercera explicación para las variadas opiniones sobre asma y buceo. Mencioné esta razón tratando los "10 escenarios del asma"; para los escenarios en la mitad del grupo (4-7), la diferencia entre decir "si" y "no" a la práctica del buceo autónomo pudiera ser atribuible a la diferencia de opiniones sobre "riesgos a coger".

El buceo autónomo recreativo es una actividad con un cierto riesgo inherente para cualquiera; los médicos creen que cualquier condición caracterizada como "asma" puede añadir mayores cantidades extras de riesgo al deporte. Pero ¿cuanto riesgo más?. Nadie lo sabe. Seguramente la respuesta puede ser amplia dependiendo del asma "particular" del buceador. Pero incluso si alguna medida precisa de riesgo extra fuese conocida, no existe acuerdo sobre lo que podría constituir un riesgo adicional inaceptable para el buceo autónomo.

Por ejemplo, concordando con DAN, en los últimos diez años una media de 85 Americanos ha muerto cada año mientras practicaban buceo autónomo recreativo (DAN 1995). Existe una variedad de explicaciones para estas muertes, incluyendo errores del buceador y negligencia, pero por lo general la cifra es un hecho aceptable del buceo recreativo; nadie solicito la prohibición del deporte por esas muertes, solo se buscó la seguridad de todos los participantes. Ahora, si uno de esos aproximados 85 buceadores autónomos muertos por año pudiese ser a causa del asma, ¿sería suficiente para prohibir bucear a todos los asmáticos? ¿Dos? ¿Tres?.

Similarmente, hay unos 800 accidentes no-fatales al año reportados por DAN, de los cuales cerca de la mitad son confirmados como enfermedad descompresiva o embolia de aire. De nuevo, éste es un aspecto aceptable del buceo y nadie solicitó aplastar al buceo autónomo recreativo por su inevitable ratio de siniestrabilidad. Cuando volvemos al asma, sin embargo, las estadísticas son examinadas en busca de justificación para recomendar que el grupo de los asmáticos no bucee. ¿Pero cuantos accidentes atribuibles al asma desencadenarán esta reacción? ¿Quince? ¿Diez? ¿Cinco?.

Tengo mis dudas de que exista consenso de respuestas a mis preguntas. En cambio, podría hacer unas preguntas sobre las estadísticas. Por ejemplo, algo que podría querer conocer. ¿Porque esos buceadores tienen problemas y no todos los asmáticos que también bucean? ¿Sus perfiles de inmersión fueron extremos? ¿Hubo algún patrón de comportamiento que podría ser identificado y quizás cambiado?

La interpretación de las estadísticas puede ser subjetiva, así cuantos más estudios acumule el asunto probablemente quedará desajustado y discutible. En el encuentro de 1.995 de la "Underwater and Hyperbaric Medical Society", dos eminentes especialistas en medicina subacuática tomaron lugares opuestos en el debate: "¿Deberían los asmáticos no bucear?". Ambos médicos conocían toda la literatura, y habían tenido experiencia en el trato de víctimas de accidentes de buceo. Con conocimientos similares los dos médicos, elocuentemente, argumentaron dos formas diferentes. (No hubo "ganador", pero el consenso emergente del encuentro del UHMS 1.995 pareció ser una actitud más liberal, como se expresó en el artículo 1994 por los doctores Neuman y Bove)

¿CUALES SON LAS RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS?

Mis recomendaciones presentes aquí son para los buceadores autónomos recreativos y para los aspirantes. Estas recomendaciones, basadas tanto en el riesgo teórico de sobreexpansión pulmonar como en la información anterior, no están construidas como específicas para un individuo en particular.

ASMA "ACTIVA"

Si el asma es "activa" requiriendo medicación frecuente o diaria para el control de los síntomas, aconsejaría tajantemente no bucear . Esto es particularmente verdadero para cualquier asmático dependiente del Prednisone®. EL Prednisone® es un corticoesteroide en forma de píldora, ampliamente usado en el tratamiento de los síntomas asmáticos.

El asmático dependiente del Prednisone® sugiere un sévero grado de daño, que probablemente lo descalifique para el buceo.

Por otro lado, un asmático que está bien controlado con un esteroide inhalado (tres tipos: "Beclomethasone", "Flunisolide", "Triamcinolone") es probable que use la medicación, no para tratar los síntomas sino para prevenirlos, y puede ser capaz de bucear de forma segura.

Clasificaría también como "activo" a cualquier asmático con un text demostrable anormal de capacidad vital (espirometría), examen físico (respiración azarosa), o placa del pecho. "Demostrable anormal" significa que no hay duda en cuanto a su anormalidad. Esto es una clasificación importante por que algunas veces los cambios no son notados en pruebas que no reflejan realmente cualquier anormalidad significante, sino solo una variación normal. Si hay cualquier duda o pregunta sobre una anormalidad, el paciente deberá ser remitido a un especialista en medicina subacuática.

Para alguien clasificado con "asma activa" los riesgos teóricos parecen demasiado grandes para lo que significa una actividad puramente recreativa. Además algunos asmáticos usan broncodilatadores justo antes de la inmersión (Farrell 1990, Lin 1987, Corson 1992) esta práctica no es, desde luego, recomendada por los médicos. No obstante existe una paradoja admitida: los asmáticos "activos" que se dedican a una actividad recreativa con un riesgo teórico sin aparentes desgracias, pero los médicos (yo mismo) no están dispuestos a perdonarlos. Ni estamos nosotros dispuestos a proporcionar sanciones para los asmáticos "activos" que comienzan en el buceo autónomo recreativo como una nueva actividad.

Del mismo modo también hay que reconocer que el buceo es diferente de la natación o del footing; cualquier aumento del nivel de asma bajo el agua podría dar lugar a pánico o ahogamiento. Recomendaría al personal de este grupo (asma "activa") la práctica de buceo en apnea, o realizar otros deportes acuáticos tales como la natación, el remo, o el windsurfing.

ASMA "SOLO DE CRIO"

Si alguien tuvo asma solo de crío, y de adulto no tiene síntomas asmáticos, ni requiere medicación para el asma y por otro lado está en una buena condición física, no debería tener ninguna restricción médica al buceo autónomo. Yo no exigiría un examen especial a la gente de este grupo, pero si uno que revele que no tiene dificultad respiratoria. Si se hace, la espirometría y placa del pecho deberán ser normales. Mientras esta recomendación sobre los asmáticos "solo de crío" parece reflejar un consenso general entre los especialistas en medicina subacuática, deberá ser señalado que algunos expertos sienten que incluso una remota asma posee un riesgo inaceptable de barotraumas relacionados con el buceo (Linaweaver 1982, Greer 1990).

ASMA "INACTIVA"

La persona que se encuentra entre los grupos "asmático solo de crío" y "asma activa" presenta el problema mas difícil: el asmático con dificultad respiratoria infrecuente, o que usa un broncodilatador o medicación con esteroides ocasionalmente, o que se siente normal y bien-controlado con medicación inhalatoria rutinaria (no por síntomas). Esto puede incluir a asmáticos con asma inducida por ejercicio que han aprendido a prevenir los síntomas con medicación inhalatoria. En general, esta persona debería, probablemente, no dedicarse al buceo autónomo, si bien no existen datos convincentes que soporten esta decisión. Los pacientes con asma inactiva que quieran bucear deberán hacer un examen médico, placa del pecho y una espirometría. Como se explicaba anteriormente estos exámenes no mostrarán anormalidad demostrable.

Algunos médicos recomiendan exámenes especializados de función pulmonar, incluyendo test de ejercicio y algo llamado " cambio de inhalación", el cual incluye la inhalación de una droga provocadora de asma en el laboratorio de función pulmonar. Solo las personas susceptibles a ataques de asma reaccionan a esta droga, el resto de las personas no. La idea con ambas pruebas es inducir al asmático a tener un ataque bajo condiciones anormales y estresantes; si el ataque ocurre bajo condiciones estresantes en el laboratorio, bucear podría ser considerado una actividad con demasiado riesgo.

Esa es la teoría, pero no creo que unas pruebas provocadoras del asma sean particularmente útiles para responder las dudas sobre buceo. La simulación de lo que puede ocurrir en el agua no pasa por tener ejercitando a alguien en una cinta móvil o hacerle inhalar agentes nocivos en el laboratorio. No existen estudios que muestren que estas pruebas de estres son más útiles para responder a las dudas sobre el asma que las herramientas básicas disponibles por todos los médicos: espirometría, historial médico meticuloso y examen físico (sin embargo, dado que la cuestión no está clara de ninguna forma, algunos doctores pueden elegir confirmar en los test de estres para tomar una decisión).

¿QUE ES UN INFORME DE CONSENTIMIENTO?

Para los asmáticos inactivos que deseen realizar buceo autónomo recreativo, recomiendo un "informe de consentimiento". El/Ella deberán recibir una explicación de los riesgos teóricos. He explicado que mucha gente con "asma inactiva" practica el buceo, pero no significa que sea seguro. El futuro buceador necesita entender que la obstrucción del flujo aéreo incrementará el riesgo de barotrauma, y que las condiciones estresantes (agua fría, actividad extenuante) pueden disparar un aumento del nivel del asma. Particularmente, el futuro buceador debería entender que las condiciones de mar abierto son muy diferentes de las de piscina (donde se realiza el entrenamiento inicialmente), y pueden dar lugar a problemas no encontrados al comienzo en el medio confinado (Martindale 1990).

Por último, se debería dejar tomar la decisión al individuo. ¿Como hacer esto?. Después de serle explicados los riesgos, el/ella deberá reafirmar su decisión de bucear. Entonces, si se necesita una "nota" para la agencia certificadora, el médico que lo examine no deberá señalar o proponer de ninguna forma que el buceo "es seguro" para el individuo, por el contrario, escribirá un apunte resumiendo las condiciones del paciente. La nota establecerá que el historial asmático del paciente no es una prohibición para bucear y que el potencial buceador entiende los riesgos. El buceo es siempre una actividad con un cierto riesgo inherente, así este tipo de informe tomará sentido. Como ejemplo solo, recomiendo el tipo de nota mostrada abajo

PARA: QUIEN LE PUEDA IMPORTAR

XLZ AGENCIA DE ENTRENAMIENTO DE BUCEO

He examinado al paciente Juan/Juana Garcia el 15 de Junio de 1997. El/Ella tiene un historial de asma inactiva, y no necesita medicación para el tratamiento de los síntomas. Su examen pulmonar, radiografía del pecho y la espirometría son normales. Yo no veo razón por la que el/ella no pueda participar en buceo autónomo recreativo. Hemos comentado los riesgos inherentes de todo buceador autónomo. El/Ella entiende que cualquier tendencia a un ataque de asma sobre o bajo el agua puede incrementar esos riesgos, particularmente una fatal embolia de aire.

El/Ella ha elegido continuar con su entrenamiento de buceo, y yo no veo razón médica que le prohíba en este momento la práctica del buceo autónomo recreativo.

Firma del médico

Es importante enfatizar que el médico nunca deberá aprobar a un asmático para "bucear solo en aguas poco profundas". El barotrauma tiene más probabilidades de ocurrir en aguas someras (poco profundas) que en aguas profundas. Esto es consecuencia de que los mayores cambios de presión ocurren cerca de superficie. De los 10 metros de profundidad a superficie la presión desciende un 100%, mientras que de los 20 a los 10 metros de profundidad la presión solo decrece un 50%.

Si la nota no es requerida por la agencia certificadora, el paciente deberá firmar el informe de consentimiento para guardarlo en el archivo médico. Esto indicará que el paciente y el médico han comentado la problemática, y que la decisión del informe ha sido tomada por el paciente.

 

 
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